| Permohonan diatas materai Rp. 6.000,- ditujukan kepada Bupati Bengkalis Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Satu Pintu Kab. Bengkalis dengan Melampirkan : |
| 1. |
Profil Rumah Sakit, Visi dan Misi, Lingkup kegiatan, Rencana Strategi dan Struktur Organisasi |
| 2. |
Intrumen Self assessment sesuai klasifikasi rumah sakit (lamp. Permenkes 56 Tahun 2014) |
| 3. |
Gambar Desain ( blue print ) dan foto bangunan serta sarana dan prasarana pendukung |
| 4. |
Foto copy Izin Mendirikan Rumah Sakit bagi Pemohon Izin Operasional untuk pertama kali |
| 5. |
Dokumen pengelolaan lingkungan berkelanjutan |
| 6. |
Daftar sumber daya manusia |
| 7. |
Daftar peralatan medis dan non medis |
| 8. |
Daftar sediaan farmasi dan alat kesehatan |
| 9. |
Berita Acara hasil Uji Fungsi Peralatan Kesehatan disertai kelengkapan berkas izin pemanfaatan dari instansi berwenang sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan untuk peralatan tertentu |
| 10. |
Izin pengunaan bangunan ( IPB ) dan sertfikat laik fungsi |
| 11. |
Badan hukum atau kepemilikan |
| 12. |
Peraturan internal rumah sakit ( hospital by low ) |
| 13. |
Komite medik |
| 14. |
Komite keperawatan |
| 15. |
Satuan Pemeriksaan Internal |
| 16. |
Surat Izin Praktek atau Surat Izin Kerja Tenaga Kesehatan |
| 17. |
Standar Prosedur Operasional Kredensial Staf Medis |
| 18. |
Surat penugasan klinis staf medis |
| 19. |
Surat keterangan/sertifikasi hasil uji/kalibrasi alat kesehatan |
| 20. |
Tata kelola ( Struktur organisasi / tata laksana / tata kerja dan uraian tugas ) |
| 21. |
Komite etik dan hukum |
| 22. |
Perjanjian kerja sama rumah sakit 2 dokter |
| 23. |
Foto copy Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI tentang Penetapan Kelas Rumah Sakit |
| 24. |
Foto kopi KTP Pemohon |
| 25. |
Foto Copy NPWP Pemohon |
| 26. |
Rekomendasi Dari Dinas kesehatan izin Operasional Rumah Sakit |
| 27. |
Surat Kuasa pemohon bermaterai Rp. 6000,- (apabila dalam pengurusan bukan pemohon) |
