| Permohonan diatas materai Rp. 10.000,- ditujukan kepada Bupati Bengkalis Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Satu Pintu Kab. Bengkalis dengan Melampirkan : |
| 1. |
Surat Pernyataan mempunyai tempat praktek atau surat keterangan dari pimpinan fasilitas pelayanan kefarmasian |
| 2. |
Surat Persetujuan atasan langsung bagi apoteker yang bekerja pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan pemerintah/fasilitas pelayanan kesehatan lain secara purna waktu |
| 3. |
Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang memiliki Surat Izin Praktek |
| 4. |
Fotocopy STRA yang masih berlaku dan dilegalisir |
| 5. |
Fotocopy Ijazah dan dilegalisir |
| 6. |
Fotocopy KTP pemohon |
| 7. |
Fotocopy NPWP |
| 8. |
Foto copy SIPA kesatu (untuk pengajuan SIPA kedua) |
| 9. |
Foto copy SIPA kesatu dan kedua (untuk pengajuan SIPA ketiga) |
| 10. |
Pas Photo terbaru warna ukuran 4 x 6 sebanyak 3 lembar |
| 11. |
Fotocopy Surat Izin Fasilitas Pelayanan Kefarmasian |
| 12. |
Rekomendasi dari Organisasi Profesi |
