| Permohonan diatas materai Rp. 10.000,- ditujukan kepada Bupati Bengkalis Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Satu Pintu Kab. Bengkalis dengan Melampirkan : |
| 1. |
Surat pernyataan mempunyai tempat praktek atau surat keterangan dari pimpinan |
| 2. |
Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang memiliki Surat Izin Praktek |
| 3. |
Foto copy STRTW dilegalisir basah |
| 4. |
Foto copy ijazah dilegalisir basah |
| 5. |
Foto copy KTP dan NPWP pemohon |
| 6. |
Pas foto berwarna ukuran 4x6 sebanyak 4 lembar |
| 7. |
Rekomendasi dari Organisasi Profesi |
| 8. |
Rekomendasi dari Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas Kecamatan Setempat |
| 9. |
Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bengkalis |