| Permohonan diatas materai Rp. 6.000,- ditujukan kepada Bupati Bengkalis Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Satu Pintu Kab. Bengkalis dengan Melampirkan : |
| 1. |
Surat Pernyataan Kesediaan Tenaga Teknis Kefarmasian bekerja sebagai Penanggung Jawab Teknis Toko Obat bermaterai 6000 |
| 2. |
Surat Izin Atasan, bila dalam pelaksanaan masa bakti atau sebagai PNS Sarana Kesehatan Pemerintah |
| 3. |
Surat Pernyataan pemilik sarana tidak terlibat pelanggaran perundang-undangan di bidang obat |
| 4. |
Surat Pernyataan Asisten Apoteker bersedia penanggung jawab dan melaksanakan peraturan perundang-undangan yang berlaku |
| 5. |
Foto copy STRTTK yang masih berlaku dilegalisir asli |
| 6. |
Foto copy SIPTTK Pengelola |
| 7. |
Daftar Tenaga Teknis Kefarmasian dengan mencantumkan nama,alamat, tanggal lulus dan foto copy Surat Izin Praktek (SIPTTK) |
| 8. |
Dokumen Pengelolaan Lingkungan UKL-UPL/SPPL |
| 9. |
Denah Lokasi dan Ruangan |
| 10. |
Foto copy KTP |
| 11. |
Foto Copy Sertifikat Tanah/Bukti Kepemilikan Tanah |
| 12. |
Foto Copy Izin Mendirikan bangunan (IMB) |
| 13. |
Foto copy NPWP Tenaga Teknis Kefarmasian Penanggung Jawab dan Pemilik Sarana Apotik |
| 14. |
Pas Photo terbaru warna ukuran 4 x 6 sebanyak 3 lembar |
| 15. |
Rekomendasi dari Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas Kecamatan Setempat |
| 16. |
Rekomendasi Dari Kepala Dinas kesehatan/pejabat yang berwenang |
| 17. |
Surat Kuasa Pemohon bermaterai 6000 (apabila dalam pengurusan bukan pemohon) |