| Permohonan diatas materai Rp. 6.000,- ditujukan kepada Bupati Bengkalis Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Satu Pintu Kab. Bengkalis dengan Melampirkan : |
| 1. |
Biodata pengobatan tradisional |
| 2. |
Surat kepala Desa/lurah tempat melakukan pekerjaan sebagai pengobat tradisional |
| 3. |
Surat pernyataan bersedia mentaati peraturan yang berlaku yang bermaterai Rp. 6.000,- |
| 4. |
Surat Pernyataan keabsahan dokumen yang diberikan bermaterai Rp. 6.000 |
| 5. |
Surat keterangan dari pimpinan panti pengobat tradisional sebagai tempat bekerja bagi yang praktik di panti pengobatan tradisional |
| 6. |
Daftar Peralatan dan obat |
| 7. |
Denah Lokasi dan Ruangan |
| 8. |
Dokumen pengelolaan dan pemantauan lingkungan (SPPL/UKL-UPL) |
| 9. |
Fotocopy Ijazah/Sertifikat Pengobatan Tradisional yang dimiliki |
| 10. |
Fotocopy KTP Pemohonan |
| 11. |
Pas foto berwarna ukuran 4x6 sebanyak 4 lembar |
| 12. |
Rekomendasi kejaksaan bagi pengobat Tradisional klasifikasi Supranatural |
| 13. |
Rekomendasi Kantor Departemen agama bagi Pengobat Tradisional klasifikasi Pendekatan agama |
| 14. |
Rekomendasi dari Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas Kecamatan Setempat |
| 15. |
Rekomendasi Dari Kepala Dinas kesehatan/pejabat yang berwenang |
| 16. |
Surat Kuasa Pemohon bermaterai Rp. 6000 (apabila dalam pengurusan bukan pemohon) |
