| Permohonan diatas materai Rp. 10.000 ditujukan kepada Bupati Bengkalis Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Satu Pintu Kab. Bengkalis dengan Melampirkan : |
| 1. |
Biodata Tukang Gigi |
| 2. |
Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang memiliki Surat Izin Praktek |
| 3. |
Surat Keterangan domisili tempat usaha dari Kepala Desa/Lurah setempat |
| 4. |
Daftar Peralatan |
| 5. |
Denah Lokasi dan Ruangan |
| 6. |
Dokumen pengelolaan dan pemantauan lingkungan (SPPL/UKL-UPL) |
| 7. |
Foto copy Ijazah/ Sertifikat |
| 8. |
Foto copy KTP Pemohon |
| 9. |
Foto copy NPWP |
| 10. |
Pas Photo terbaru warna ukuran 4 x 6 sebanyak 3 lembar |
| 11. |
Foto copy Sertifikat/ bukti kepemilikan tanah/perjanjian sewa menyewa tanah dan bangunan /gedung/bangunan |
| 12. |
Foto copy PBG |
| 13. |
Rekomendasi dari organisasi Tukang Gigi setempat yang diakui Pemerintah |
| 14. |
Rekomendasi dari Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas Kecamatan Setempat |
| 15. |
Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan/Pejabat yang berwenang |
| 16. |
Surat Kuasa pemohon bermaterai Rp. 10.000; ( apabila dalam pengurusan bukan pemohon) |
